POSTĘPY PSYCHOPATOLOGII A LECZENIE UZDROWISKOWE
Dostrzeganie problemu w uzdrowiskach


Zaburzenia psychiczne nieznacznego stopnia nazywane pospolicie nerwicami lub zaburzeniami emocjonalnymi są bardzo częste. Światowa Organizacja Zdrowia stwierdza, że tego typu zaburzenia psychiczne należą do najczęstszych schorzeń na świecie. Co czwarty pacjent zgłaszający się do lekarza cierpi na zaburzenia zdrowia psychicznego, które bardzo często nie są rozpoznawane i leczone. Nieprawidłowe leczenie powoduje duże straty finansowe i społeczne. W roku 2001 Światowy Dzień Zdrowia 7. kwietnia, WHO poświęciła zdrowiu psychicznemu.

 
 
 
POSTĘPY PSYCHOPATOLOGII A LECZENIE UZDROWISKOWE- prof. dr hab. Jan Łazowski
 
PODSTAWY TEORETYCZNE LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO- prof. dr hab. Irena Ponikowska

 

Balneologia zawsze zajmowała się strona psychiczną a szczególnie emocjonalną zdrowia swoich pacjentów. Poprawa nastroju, tak zwanego samopoczucia i nabranie odwagi do życia jest rutynowym skutkiem kuracji uzdrowiskowej. Jednak gdy przegląda się podręczniki balneologii i informatory wydawane przez uzdrowiska można dojść do wniosku, że alarmujący ton wypowiedzi WHO dotyczy także lecznictwa uzdrowiskowego. Uzdrowiska w swoich ofertach jakby nie zauważały, że poprawa stanu psychicznego należy do typowego rezultatu kuracji i nie podkreślają tego w ofercie leczniczej. Ponad to nie zauważono postępu psychopatologii, jej znaczenia dla skutków terapii somatycznej, dla poziomu zdrowia indywidualnego i społecznego a tym samym roli jaką uzdrowiska mogłyby grać na tym polu.

Współczesna klasyfikacja zaburzeń psychicznych
W ostatnich 20 latach nastąpił znaczny postęp w poznawaniu chorób psychicznych i związane z nim zmiany terminologii i systematyzacji. Odzwierciedla ją "Wykaz chorób i zaburzeń zdrowia" ICD 10[1]. Najbardziej uderzającą zmianą jest prawie zupełne usunięcie nazwy "nerwica". Nie używa się zupełnie takich nazw jak "nerwica wegetatywna", "nerwica narządowa", "psychonerwica" i t. p. Zastąpiły je nazwy uzasadnione klinicznymi i biochemicznymi obrazami chorobowymi i lepiej poznaną patogenezą, które pozwalają dokładniej postawić rozpoznanie i dobrać leczenie. Używając nowych kryteriów można rozpoznawać wprost a nie tylko przez wyłączenie innych chorób o znanych kryteriach. Pod nazwami związanymi ze słowem "nerwica" umieszczało się zaburzenia, które trudno było zmieścić pod inną dokładniej określoną kategorią a u których obserwowało się zaburzenia psychogenne, głównie emocjonalne.

Zaburzenia psychiczne u pacjentów leczonych w uzdrowiskach
Do uzdrowisk zawsze przyjeżdżali i będą przyjeżdżać pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, gdyż albo stanowią one same przez się wskazanie do leczenia w uzdrowisku albo częściej nieodłącznie towarzyszą chorobom rutynowo tu kierowanych. Tak więc do uzdrowisk masowo dostają się kuracjusze z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami afektywnymi (F30-39), oraz z zaburzeniami lękowymi, związanymi ze stresem (F40-49). Dość często przyjeżdżają także pacjenci z organicznymi zaburzeniami psychicznymi (F0-09) związanymi z chorobami i urazami mózgu a leczeni z powodu porażeń i chorób naczyń. Ponad to zdarzają się pacjenci z prawie wszystkimi innymi chorobami psychicznymi w okresie remisji, w postaciach poronnych lub łagodnych, towarzyszących schorzeniom rutynowo leczonych metodami uzdrowiskowymi. Szczególną jednak uwagę należy poświęcić zaburzeniom najczęstszym i rokujących poprawę w leczeniu uzdrowiskowym. Do nich według nowej klasyfikacji należą liczne łagodne i umiarkowane zaburzenia afektywne, i związane ze stresem.

Przeciwwskazaniem do leczenia w uzdrowisku są wszystkie ostre i ciężkie zaburzenia psychiczne, zachowania i osobowości. Kryterium podstawowe to możliwość zagrażania otoczeniu, porządkowi społecznemu i sobie samemu, konieczność prowadzenia specjalistycznej obserwacji psychiatrycznej i leczenia oraz możliwość zaostrzenia schorzenia w wyniku leczenia uzdrowiskowego. Nie rokują poprawy zaburzenia dysocjacyjne (histeryczne), konwersyjne. Stanowią one względne przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego.

Zaburzenia afektywne. Depresje
Depresje jednobiegunowe okazują się najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi oraz należą do najczęstszych chorób na całym świecie. Znaczna część zaburzeń opatrywanych dotychczas enigmatycznie nazwą nerwica to właśnie różnego typu depresje i one często towarzyszą schorzeniom leczonym w uzdrowiskach, przeważnie nierozpoznane, a czasami występują jako nierozpoznane schorzenie główne. Depresje które, powodują niezdolność do pracy a więc o pełnym obrazie klinicznym występują u około 3,5% mieszkańców Europy (WHO). Znacznie częstsze są zaburzenia o mniejszym nasileniu dotyczą one do 9% całej populacji polskiej, jeszcze częstsze są łagodne i umiarkowane depresje wśród osób cierpiących na schorzenia przewlekłe. W tej grupie odsetek zaburzeń afektywnych sięga od 20% do 30%. Taki właśnie odsetek pacjentów leczących się w uzdrowiskach cierpi z tego powodu jako z dolegliwości towarzyszącej. Być może, że ten odsetek jest jeszcze większy, gdyż umiejętność rozpoznawania jest niedostateczna, a wiele zaburzeń ma przebieg ukryty pod maską somatyczną.

Według nasilenia rozróżnia się stany subdepresyjne (depresje poronne), depresje łagodne, umiarkowane, ciężkie oraz ciężkie z objawami psychotycznymi. Dwa ostatnie rodzaje nie mogą znaleźć się w uzdrowisku. We wszystkich rodzajach depresji występują okresy zaostrzeń i remisji. Może występować jeden raz epizod depresyjny a może powtarzać się okresowo. Epizody trwają od kilku tygodni do kilku miesięcy (zależnie od leczenia). Depresja może kończyć się śmiercią samobójczą lub przyspieszyć zejście wywołane innymi chorobami. Największa część pacjentów cierpi z powodu stanów subdepresyjnych i różnych postaci depresji łagodnych.

Według patogenezy odróżnia się depresje endogenne, wywołane zaburzeniem procesów biochemicznych (mediatorów) w mózgu, depresje organiczne związane z utratą części tkanki mózgowej (udary, miażdżyca, stany po urazach itp.), oraz depresje reaktywne zwane też nerwicowymi lub sytuacyjnymi, wywołane czynnikami zewnętrznymi odczuwanych jako strata istotnych wartości np. owdowienie, więzienie, samotność, straty materialne, choroby itp. Mogą występować jednocześnie przyczyny egzogenne i endogenne lub organiczne o różnym nasileniu. Depresje występują także w zespołach lękowych lecz stanowią tam objawy o mniejszym znaczeniu niż objawy lękowe. Wiek młodzieńczy, menopauza i starzenie się to okresy ryzyka depresji.

Rozpoznanie depresji
Typowe objawy depresji
1) obniżony nastrój, przygnębienie, nie możność przeżywania radości, satysfakcji (anhedonia) lub zobojętnienie nie możność odczuwania ani radości ani smutku. Znaczniejszy stan bezradności wiąże się z myślami i usiłowaniami samobójczymi.

2) spowolnienie ruchów, myślenia, decyzji, kojarzenia, osłabienie pamięci. Czasem w depresji występuje wzmożona ruchliwość, zwykle mało celowa, połączona z lękiem lub z drażliwością i agresją w postaci słabo uzasadnionych żalów, niezadowolenia, pretensji, zniechęcenia.

3) Zaburzenie rytmów biologicznych, snu, pobierania posiłków, menstruacji. Zaburzenia snu to trudność zasypiania i wczesne budzenie się z uczuciem zmęczenia, lub odwrotnie senność zwłaszcza w dzień.

4) Prawie zawsze depresji towarzyszy lęk nie związany z określoną sytuacją, tak zwany wolno płynący o falującym nasileniu

5) Obniżonemu nastrojowi i depresji zawsze towarzyszą przeróżne dolegliwości somatyczne. Najczęstsze skargi dotyczą dolegliwości dyspeptycznych (brak apetytu, nudności, bóle, niesmaki, chudnięcie itp.) i wiązanych z sercem (bóle, duszności, uczucia bicia i zatrzymywania się serca, łatwość męczenia się), równie częste są bóle głowy i w zakresie narządu ruchu. Często objawy somatyczne skupiają cała uwagę pacjenta i lekarza. Tu jest źródło najczęstszych błędów lekarskich.

Objawy somatyczne występują jako towarzyszące depresji lub niejako "zamiast" objawów typowych. Zwykle jednak dokładniejsze badanie wykryje ukryte, zamaskowane objawy typowe. Przy objawach budzących podejrzenie substytutów depresji, np. bóli nieuzasadnionych organicznie, leczenie przeciwdepresyjne przynosi często bardzo dobre efekty.

Pacjent z depresją bywa niezwykle uciążliwy dla otoczenia. Czasem wywiad pokazuje, że skargi nerwicowe związane ze stresem są wywołane depresją u członka rodziny, i leczyć należy matkę, męża, żonę.

W depresjach poronnych, łagodnych a nawet umiarkowanych często może nie być niektórych objawów podstawowych (anhedonii, spowolnienia lub lęku)

Należy odróżniać smutek naturalny po stracie od patologicznego. Ten ostatni charakteryzuje się dłuższym i uporczywym trwaniem, powyżej 3 lub 4 tygodni.

W wyniku nie rozpoznania depresji wzrasta liczba wizyt lekarskich (nawet 7-miokrotnie), hospitalizacje stają się częstsze i dłuższe (o 20% ), 10-krotnie mogą wzrastać koszty badań diagnostycznych, powstaje ryzyko poważnego błędu diagnostycznego. Depresja pogarsza rokowanie w większości chorób. Umieralność na choroby serca u chorych z depresją jest 3 razy większa niż u osób z dobrym nastrojem (badano 2300 chorych), okres przeżycie po przeszczepieniu szpiku prawie trzy razy krótszy u osób z depresją (badano 100 osób), po operacji złamanej szyjki kości udowej starsze osoby z depresją leżą w szpitalu 8 dni dłużej a prawdopodobieństwo, że znów zaczną chodzić jest 3 razy mniejsze niż u osób bez depresji. Pużyński pisze: "Dysponujemy przekonującymi dowodami, że depresja może wpływać na przebieg chorób somatycznych, ich obraz kliniczny, wyniki leczenia, rokowanie, ma bardzo istotne znaczenie w procesie zdrowienia, rekonwalescencji, może wydatnie ograniczać lub uniemożliwiać oddziaływanie rehabilitacyjne. U licznych chorych somatycznie ustąpienie depresji jest nieodzownym warunkiem odzyskania pełnej sprawności fizycznej."

Depresja ma biologiczne przyczyny endogenne lub organiczne albo powstaje w wyniku niemożności zrealizowania dążeń lub strat istotnych wartości.

Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem
Objawy
Głównym objawem tych zaburzeń jest lęk i jego skutki. O lęku rzadko pacjent mówi bezpośrednio i zgłaszanych objawów zwykle z nim nie łączy. Objawy lękowe to uczucie zdenerwowania, bicia serca, uczucie duszności, drżenia, nudności, parcie na mocz, marznięcie i uczucie gorąca i pocenie się. Pacjent nie tylko nie wiąże tych objawów z lękiem a odwrotnie one wydają się wywoływać lęk, o którym pacjent mówi, lęk przed śmiercią, chorobą psychiczną, utratą kontroli nad sobą. Pacjenci z obawy o zdrowie domagają się badań specjalistycznych i laboratoryjnych. Lęk ten nie rzadko udziela się lekarzowi. Rozpoznanie jednak nie jest trudne, choć wymaga doświadczenia.

Częstość zaburzeń lękowych jest prawdopodobnie nie wiele mniejsza niż depresji. Zaburzeniom lękowym towarzyszy nierzadko obniżenie nastroju. Zwykle jednak można wyraźnie odróżnić zaburzenia lękowe od depresyjnych.

Patogeneza
Zaburzenia te powstają w wyniku przebytego, znacznie nasilonego lęku, ostrego lub długo trwającego ocenianego przez pacjenta jako zagrażającego ważnym elementom życia lub jemu samemu. Jest to zagrożenie przed którym pacjent nie umie się obronić, nie potrafi z niego wyjść, czuje się wobec niego bezradny. Zagrożenia takie nazywa się stresowymi. Najcięższe objawy postresowe, obserwuje się u ludzi, którzy przeszli wojnę, kataklizmy, przemoc w rodzinie, wypadki komunikacyjne i inne katastrofy a także w związku z bankructwami, niepowodzeniami rodzinnymi, migracjami, rodzicielstwem, pójściem do szkoły, na emeryturę i wszelkich innych sytuacjach wymagających adaptacji. Rozstrój emocjonalny powstający w okresie przystosowania utrudnia adaptację i skuteczne działania. Pacjenci bywają kierowani do uzdrowiska po ustąpieniu ostrej fazy zaburzenia lękowego. Towarzyszą im zwykle rozmaite choroby somatyczne, traktowane niekiedy jako uzasadnienie skierowania. Niektóre z nich pogarszają się w związku ze stresem np. choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia alergiczne i wiele innych.

Szczególnie często spotyka się w uzdrowisku pacjentów, u których lęk jest wywołany podejrzeniem o ciężką chorobę, przebyciem takiej choroby oraz lękiem o niesprawność jaką ona może nastąpić. Przy tym inne są wyobrażenia pacjentów o chorobach a zatem i strach przed nimi a inne lekarzy. Zaburzenie psychiczne wywołuje lęk powstały w wyniku działania wyobraźni, opinia środowiska, obserwacje innych chorych.

Należy odróżniać lęk naturalny od patologicznego oraz lękliwość jako cechę osobowości od lęku jako stanu. Zagrożenie stresowe charakteryzuje się bezradnością osoby zagrożonej. Lęk patologiczny charakteryzuje się długim lub nawracającym trwaniem i skutkami w postaci zaburzania normalnej aktywności i roli socjalnej chorego. Istotne jest również nasilenie a nawet wywoływanie chorób somatycznych.

W czasie leczenia uzdrowiskowego mogą występować niespodziewane napady lęku panicznego. Bardzo ważne by reagować nań bez leku, spokojnie, z łagodną pewnością. Przy reakcji panicznej, chaotycznej łatwo nasilić lęk do natężenia trudnego do opanowania i pozostawiającego przykre następstwa.

Lęk fobiczny jest innym rodzajem w tej grupie zaburzeń, jest charakterystycznie skierowany na dobrze określone sytuacje i również może znaleźć się u pacjenta w uzdrowisku. Należą tu agorafobia, klaustrofobia, i wiele innych fobii. Leczenie uzdrowiskowe nie przynosi w tych zaburzeniach bezpośredniej pomocy. Jedynie fobie społeczne o niewielkim nasileniu (polegają one na lęku przed spotkaniami z ludźmi, przed publicznymi wystąpieniami itp.) mogą ulec poprawie w wyniku przyjaznych kontaktów ze zmieniającą się grupą ludzi.

Leczenie uzdrowiskowe zaburzeń psychicznych
Powstają pytania dotyczące leczenia. Pierwsze z nich: czy w ogóle zajmować się w uzdrowisku zaburzeniami psychicznymi. Odpowiedź jest tylko jedna - trzeba koniecznie. To kategoryczne wymaganie wynika z tego, że co najmniej u 40% kuracjuszy występują te zaburzenia.

Następne pytanie dotyczy tego jakie formy postępowania należy lub można zastosować. Niezbędne są podstawowe umiejętności postępowania z zaburzeniami psychicznymi. Natomiast w zakresie bardziej rozwiniętych interwencji psychologicznych odpowiedzi może być kilka i można mówić o kilku stopniach umiejętności terapii tych zaburzeń. W Polsce są one stosowane bardzo rzadko i wymagają opracowania i przystosowania odpowiedniego do naszych warunków.

Pierwsza podstawowa umiejętność to nie szkodzić. Stosunkowo łatwo pogłębić zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe. Nastrój może pogarszać zimne traktowanie pacjentów, bez życzliwego kontaktu emocjonalnego a tym bardziej z ujemnym, nieżyczliwym kontaktem. Lekarze, pielęgniarki czasem nasilają lęk nieostrożnymi wypowiedziami, np. przez "postraszenie" w najlepszej wierze pragnąc skłaniać pacjenta do leczenia, mówią o złych wariantach rokowania, asekurując się na wypadek niepowodzenia terapeutycznego, lub stosują zwroty, które pacjent może tłumaczyć sobie lękowo, rozumiejąc je zupełnie inaczej niż profesjonalista. A więc pierwsza umiejętność to właściwy kontakt.

Druga podstawowa umiejętność to wykorzystanie walorów sanatorium i uzdrowiska, które mogą być źródłami poprawy stanu psychicznego. Walorów tych jest wiele, jak np. oderwanie od codziennych spraw, regularny tryb życia, świadomość, że jest się leczonym, kojący i sugestywny wpływ zabiegów, możliwość licznych kontaktów towarzyskich, uroda przyrody i architektury uzdrowiskowej i wiele innych. Działają one niejako spontanicznie, ważne jednak by je w odpowiednim kierunku organizować i im nie przeszkadzać. Istnieją tu pewne reguły, wymagające osobnego omówienia i wielka rozmaitość możliwości.

Uzdrowisko i jego naturalne tworzywa mają opinie uzdrowicielską, która tworzy aurę wspomagającą leczenie przez sugestię i przekonanie o skuteczności. Umiejętne tworzenie aury i wykorzystanie jej zależy od całego personelu. Wśród zabiegów szczególnie korzystne działania dają masaże, zabiegi wodolecznicze, kąpiele, zajęcia ruchowe w grupach.

Współczesna psychologia zdrowia kładzie nacisk na kształcenie samodzielności w dbałości o zdrowie (styl życia, ruch, żywienie). Samodzielność wyrabia się na podstawie odwagi, a więc usunięcia lęku i poprawy nastroju. Współzależność tych elementów dyktuje strategię edukacji zdrowotnej i oddziaływań psychologicznych w uzdrowisku.

Do tego można dodać różne formy grupowych działań psychologicznych. Należą tu wykłady i pokazy lub wymagające nieco przygotowania profesjonalnego, rozmowy w grupach od 7 do 12 pacjentów na temat np. "czego się boję", "co mnie martwi" lub podobne. Mogą one być połączone z relaksacją i sesjami muzykoterapeutycznymi. Trzytygodniowa kuracja to za mało czasu na pełną psychoterapię profesjonalną, wykracza ona poza balneologię, lecz była często stosowana w uzdrowiskach zachodniej Europy.

Leczenie farmakologiczne to zasadnicze leczenie depresji, które zawsze powinno być powiązane z oddziaływaniem psychologicznym. Nie należy go przerywać w uzdrowisku, ale można w dobrze określonych sytuacjach bardzo ostrożnie zmniejszać dawkę leku. Rzadko rozpoczyna się leczenie farmakologiczne w uzdrowisku. Najczęściej może to być powrót do dawniej stosowanych leków. Natomiast w przypadku rozpoznania łagodnych postaci depresji w czasie leczenia sanatoryjnego można podać preparaty przeciwdepresyjne w postaci alkoholowych wyciągów z dziurawca pospolitego (Deprim, Psychotonisol i in.) bez skutków ubocznych i sprzedawanych bez recepty lub prosić o konsultacje psychiatryczną. Tylko doświadczony lekarz może zaczynać leczenie farmakologiczne, które daje wyniki po kilku lub kilkunastu dniach. Leczenie łagodnych a nawet umiarkowanych postaci leży w gestii lekarzy pierwszego kontaktu.

Dobrze udokumentowane są poprawy następujące w wielu schorzeniach w wyniku leczenia uzdrowiskowego. Ich mechanizm nie jest dotychczas jasny. Poprawy te dotyczą najczęściej objawów podmiotowych i czynnościowych. Obecnie jest wysuwana hipoteza, że lecenie fizykalne i uzdrowiskowe być może w znacznym stopniu polega na zmniejszaniu zaburzeń psychicznych omawianego typu. Hipoteza ta ma cechy prawdopodobieństwa. Zmniejszenia objawów bólowych, zwiększenia siły i sprawności ruchowej, poprawienia rytmów biologicznych, poprawienia apetytu i trawienia, poprawienia ciśnienia tętniczego, zmniejszenia odczynów alergicznych i wielu innych może wiązać się bezpośrednio z poprawą nastroju i usunięciem lęku.

Zawsze w wyniku leczenia uzdrowiskowego występuje spontaniczny, większy lub mniejszy wpływ, łagodzący zaburzenia afektywne i lękowe, mimo tego warto popracować nad jego intensyfikacją i byłoby niedopatrzeniem omijanie informacji o nim w ofertach balneologicznych. Kojenie nerwów jest dzisiaj świadczeniem i usługą najbardziej poszukiwaną i błogosławioną.

Piśmiennictwo
1. Aleksandrowicz J.: Nerwice, PZWL, Warszawa 1988

2. Bilikiewicz T.: Psychiatria, PZWL, Warszawa 1992

3. DeLisa Joel A.: Issues and Challenges for Physiatry in the Coming Decade; Arch Phys Med. a. Rehabil. Vol 80, January 1999 s. 1

4. Feine Jocelyne S., Lund James P.: Ocena skuteczności terapii fizykalnej w zwalczaniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego; Rehabilitacja Tom 2, nr.1 s.61

5. Jarema M.: Depresja i lęk: rozpoznawanie i leczenie; w: Lęki współczesnego człowieka, I. Kaflik i H. Piskorska red. wyd. Komitet Organizacyjny Sympozjum, Częstochowa 1996 r.

6. Kępiński A.: Melancholia; PZWL, Warszawa, 1974

7. Miedzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, adres internetowy: www.portalmed.pl/finn2/klasyfikacje/index.stm?klas=icd10.

8. Pużyński Stanisław, Depresje i zaburzenia afektywne, PZWL, Warszawa, 1996.

9. Schultz V.: Johaniskraut als pflanzliches Antidepressivum; Deutsche Apotheken Zeitung, 1989, nr 4, s 155.

10. Sillamy N.: Dictionaire de la psychologie; Librairie Larousse, Paris, 1989.

11. Wiener J.M. (red), Medycyna behawioralna, Urban & Partner, Wroclaw 1996.

12. World Haelth Organization, Department of mental helth, About Mental Health (artykuł red.) - Adres internetowy: www.apa.org/monitor/who.html.

--------------------------------------------------------------------------------

[1] Poniżej są przedstawione podstawowe grupy chorób psychicznych wg Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania wg ICD-10

F0 -F09 Zaburzenia psychiczne organiczne

F10-F19 Zaburzenia spowodowane używaniem środków psychoaktywnych

F20-F29 Schizofrenia

F30-F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)

F40-F49 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem

F50-F59 Zaburzenia behawioralne z zaburzeniami fizjologicznymi

F60-F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych

F70-F79 Upośledzenie umysłowe

F80-F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego

F90-F99 Zaburzenia psychiczne bliżej nieokreślone


 
 
(c) prof. Jan Łazowski